NB: Cprnumre er ikke noget krav,  men de sikrer identiteten fuldt ud og vil gøre det nemmere for myndighederne at finde frem til personerne.

Undertegnede 

Boende <adresse>

Der i fællesskab har forældremyndigheden over følgende børn:

Fremsætter hermed følgende tilkendegivelse i medfør af Lov om forældremyndighed og samvær §14 og 15.

1. 	Hvis vi begge dør, inden vore børn fylder 18 år, er det vort udtrykkelige ønske, at forældremyndigheden over børnene bliver tillagt <navn1, cpr. nr xxx> og <navn2, cpr. nr.: xxx>, boende <adresse>.

2. 	Vi ønsker forældremyndigheden tillagt dette ægtepar i forening, fordi vi anser dem for bedst egnede til at sørge for børnenes pleje og opdragelse. (hertil kan evt. tilføjes en mere personlig begrundelse. F.eks:  og fordi det er en familie med overskud og med en opfattelse af børn og deres behov, der er meget lig vores egen. Vi oplever, at vore børn er trygge og glade og at de trives sammen med denne familie.)

3. 	(3 og 4 Kan helt undlades. I en sådan situation bør man overveje det hele igen) Hvis de personer, vi har indsat i 1. skulle dø før os - eller den længstlevende af os - er det vort udtrykkelige ønske, at forældremyndigheden over børnene i stedet bliver tillagt <navn3, cpr. Nr> og <navn4 , cpr. nr.>, boende <adresse. >

4  	(analogt med 2)

5  	Vi er bekendt med, at denne tilkendegivelse skal følges af statsamtet, medmindre hensynet til, hvad der er bedst for vores børn taler derimod.

6 	Denne tilkendegivelse opbevarer vi sammen med vore private papirer, da vi er bekendt med, at det er et vigtigt dokument i tilfælde af, at vi begge dør.

Vælg mellem
7 	Vi udleverer ikke en kopi til <navn1> og <navn2> 
7 	Vi udleverer en kopi til <navn1> og <navn2> og samtidigt anmoder vi om, at de i tilfælde af vor død straks sender kopien i et anbefalet brev til statsamtet på det sted, hvor vi boede.

8 	Vi kan frit tilbagekalde denne tilkendegivelse, også kaldet et børnetestamente, ligesom vi til enhver tid kan fremsætte en ny tilkendegivelse, hvis vi ønsker det.
 
9 	Den længstlevende kan ligeledes frit tilbagekalde denne tilkendegivelse og eventuelt oprette en ny, hvis længstlevende ønsker det

10 	Ved en eventuel tilbagekaldelse river vi dette, originalt underskrevne dokument i stykker, og vi anmoder de, der har modtaget en kopi, jfr. 7. om at gøre det samme.

11 	Hvis der eksisterer flere forskellige udgaver - såvel i originaler som i kopier - af en tilkendegivelse, som vi begge eller den længstlevende af os har fremsat i medfør af lov om forældremyndighed § 15, vil det altid være den nyeste, jfr. datoen forneden, statsamtet skal benytte i forbindelse med afgørelsen af, hvem der skal have forældremyndigheden over vore børn.

Sted, dato og underskrift